Atribeaute Kids Atribeaute Med
icon Новочеркасский пр-т, д. 33, корп. 3 СПб, Новочеркасский пр-кт, д. 33 корп.3 icon Чкаловский пр-кт, д. 50 СПб, Чкаловский пр-кт, д. 50
Эстетическая стоматология в Санкт-Петербурге
Оплата онлайн Документы онлайн
Врачи
Фото работ
Цены
Отзывы
Блог
Клиники
Поиск

Анкета перед консультацией врача анестезиолога

Для проведения общей анестезии (наркоза) или седации у взрослого пациента
Данные пациента
Анкета

Если у вас есть хронические заболевания? Если да, пожалуйста, укажите контакты вашего лечащего доктора.

1.Пожалуйста, перечислите все перенесенные Вами операции и укажите их приблизительные даты:
2.Пожалуйста, перечислите все аллергические реакции на лекарства, латекс и другие агенты и укажите Вашу реакцию на них:
3.Пожалуйста, перечислите все лекарственные средства, которые вы принимали в течении последнего месяца (включая безрецептурные средства, ингаляторы, растительные препараты, пищевые добавки и аспирин)
Пожалуйста, ответьте «да» или «нет» и отметьте отдельные проблемы
1.Принимали ли вы стероиды (преднизолон или гидрокортизон) в прошлом году?
2.Вы курите в настоящее время?
3.Вы когда-либо курили?
Если курили / курите, укажите количество и срок:
4.Вы употребляете алкоголь?
4. Если употребляете, укажите, когда последний раз и сколько мл?
5.Вы принимаете или когда-либо принимали запрещенные препараты?
Укажите, это очень важно для Вашей безопасности
6.Можете ли вы подняться на один лестничный пролет без остановки?
7.Есть ли у Вас проблемы с сердцем?
Если есть, отметьте:
8.Есть ли у Вас повышенное артериальное давление?
Какое было самое высокое артериальное давление мм.рт.ст.?
Какое Ваше «рабочее» артериальное давление мм.рт.ст.?
9.Есть ли у Вас проблемы с легкими?
Если есть, отметьте:
10.Есть ли у Вас или были недавно простуда, лихорадка, озноб, грипп, продуктивный кашель?
Если есть, отметьте:
11.Были ли у Вас или у членов Вашей семьи серьезные проблемы с кровоточивостью?
Если были, отметьте:
12.Были ли у Вас проблемы с кровью?
Если были, отметьте:
13.Были ли у Вас проблемы с органами?
Если были, отметьте:
14.Были ли у Вас? Отметьте, что именно:
15. Получали ли вы когда-нибудь химио- или лучевую терапию по поводу рака?
Если да, отметьте, что именно:
Сколько времени прошло после последнего курса?
16. Женщинам: можете ли вы быть беременной?
Последние месячные начались:
17. Были ли у Вас когда-либо проблемы с анестезией или операцией?
Отметьте, что именно:
18. Есть ли у Вас сломанные зубы, зубные протезы, коронки, мосты, ортодонтические скобки, проблемы?
Отметьте, что именно:
19. Ваша физическая способность ограничивает Вашу ежедневную активность?
20. Вы храпите?
21. Пожалуйста, перечислите любые имеющиеся у Вас заболевания или особенности организма, которые не были указаны выше:
22. Дополнительные сведения, не вошедшие в анкету, на которых вы хотели бы акцентировать внимание медицинского персонала:
23. Были ли у Вас ранее трудности с установкой дыхательной трубки при наркозе?
24. Вы громко и регулярно храпите (почти каждую ночь)?
25. Вам когда-либо ставили диагноз «апноэ во сне» (остановки дыхания во сне)?
26. Есть ли у Вас сахарный диабет?
27. Были ли у Вас операции, травмы или облучение головы, шеи или гортани?
28. Есть ли у Вас заболевания челюстных суставов, шейного отдела позвоночника (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит)?
29. Ваш рост меньше 150 см?
30. ИМТ (индекс массы тела) больше 35?
31. Обхват шеи (по воротниковой линии) больше 40 см?
32. Можете открыть рот так, чтобы поместились 3 пальца вертикально между зубами?
33. У Вас маленькая или западающая нижняя челюсть?
34. Верхние передние зубы сильно выступают вперёд?
35. Можете свободно запрокинуть голову назад (посмотреть вверх) без боли и ограничений?
36. Есть ли у Вас густая борода или усы?
37. Есть ли шатающиеся зубы, отсутствие зубов или съёмные протезы?
38. Были ли у Вас осложнения при наркозе, связанные с дыханием или трубкой?
39. Переносили ли операции, травмы или облучение на область шеи/лица?
Форма заполнена с ошибками или не полностью.
Пожалуйста, проверьте корректность заполнения всех ответов и повторите отправку.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста

Онлайн оплата
Онлайн сервисы
Документы онлайн
Телеграм
max
ВКонтакте
logo-mobile-footer
Врачи Врачи
поиск закрыть поиск
8 (812) 426-15-01
Контакты Контакты
меню закрыть

info@centrstomatologii.ru

Режим работы: пн-вс 9.00-21.00

Услуги
Пациентам
О нас
Клиники
Телеграм
max
ВКонтакте
Лицензии и юридическая информация
Политика конфиденциальности
Реквизиты организации
Карта сайта
Материалы, представленные на сайте предназначены для образовательных целей и не могут быть использованы для постановки диагноза, назначения лечения и не являются медицинскими рекомендациями. Необходима консультация специалиста. Цены, указанные на сайте, не являются публичной офертой в смысле статьи 435 ГК.РФ, носят исключительно информативный характер и могут быть в любое время изменены. Цена услуги на сайте может быть изменена Исполнителем в одностороннем порядке. Итоговую стоимость необходимо уточнять у администратора в регистратуре или по телефону: 8 (812) 426-15-01
© 2005-2026 Эстетическая стоматология Атрибьют Dental